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ペット登録フォーム

登録フォーム(飼い主用)
以下のフォームに必要事項をご記入下さい
 は必須です)

飼い主様ご自身についての情報を入力してください
お名前
フリガナ
E-mail
例)info@ahmics.com
確認E-mail
※確認のため再度メールアドレスをご記入下さい。
郵便番号 例)123-4567
都道府県
ご住所
例)○○市○○区○○町1-2-34
Tel
例)12-3456-7890
Fax
例)12-3456-7890
URL
例) http://www.ahmics.com
備考
ペットについての情報を入力してください
処置日 (半角英数字)
手術実施病院名
手術実施病院所在地
手術実施病院電話番号
例)12-3456-7890
マイクロチップID -(半角英数・15桁・1桁)
ペットの名前
性別
生年月日
(半角英数字・わかる範囲で結構です)
ペットの種別
ペットの品種・毛色等について入力してください
備考
個人情報取り扱い
   
個人情報の
取り扱いについて
承諾していただいた場合のみ、
上記の「送信」をクリックしてください。

(1) 事業者の名称:ペットコミュニケーションズ株式会社
(2) 個人情報管理責任者:代表取締役社長 TEL 06-6228-0873
(3) 提供して頂いた個人情報については、ご依頼内容・ご相談内容についての返答、販売促進、アフターサービスのために使用します。
(4) ご本人の同意がある場合、又は法令に基づく場合を除き、提供して頂いた個人情報を第三者に提供することはありません。
(5) ご要望の目的を達成するために、提供して頂いた個人情報を業務委託先に委託する場合は、委託したサービス以外に個人情報を利用することがないよう、あらかじめ契約を締結し適切な監督をいたします。
(6) 個人情報を弊社に提供して頂くか否かは、ご本人の任意となります。ただし、必要事項をご提供頂けない場合には弊社からの返答、アフターサービスをお受けする事ができませんので、あらかじめご了承をお願いします。
(7) ご本人からの求めにより、当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知、開示、訂正・追加又は削除、利用の停止・消去又は第三者への提供の停止に応じます。お問い合わせは下記までお願いします。
(8) お問い合わせ先:個人情報相談窓口
 TEL:06-6228-0873 E-mail:privacy@petcoms.jp

注意

● マイクロチップ推進クラブはペットコミュニケーションズ株式会社が運営いたしております。
● このサービスによるデータベースの精度、検索結果については、弊社及び関係者は全く保証いたしません。
● 飼主の方、保護された方の情報についても全く保証いたしません。その為、紹介できる保証も、紹介できないことがあったとしても、責任を一切負いません。
● このサービスを利用されることにより生ずるいかなる不利益について、弊社及び関係者はいっさい責任を負いません。ご利用は自己責任となります。
● 管理者は検索できることを保証しておりません。
● 登録内容は管理側によって採用が決定されます。
● 登録内容は表示後解除されることがあります。
● 登録内容がサーバーの不調で消えることがあります。
● 登録項目の内容によっては審査に長期間かかる場合があります。



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